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Utilización del láser para la prevención y el tratamiento de la mucositis oral inducida por quimioterapia y radioterapia de cabeza y cuello

Medicina Clínica, 4, 143, pages 170 - 175

Resumen

Una de las complicaciones de la radioterapia y la quimioterapia es la mucositis oral. Dado que el láser de baja energía es una de las intervenciones más frecuentemente recomendadas por los autores y las sociedades internacionales, el objetivo de esta revisión bibliográfica es el de revisar la evidencia científica existente sobre el empleo del láser de modo preventivo y terapéutico en la mucositis oral asociada al tratamiento del cáncer.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed y en la biblioteca de The Cochrane Collaboration, limitando la búsqueda a los últimos 20 años. Finalmente se incluyeron 29 artículos, que contenían 30 estudios.

La fototerapia con láser de baja energía parece una intervención prometedora tanto en la prevención como en el tratamiento de la mucositis oral asociada al tratamiento del cáncer. Prácticamente todos los estudios revisados encontraron buenos resultados, sin efectos adversos y con reducciones tanto de la incidencia como de la gravedad de la mucositis en todos los tipos de tratamientos del cáncer.

Abstract

One of the complications of radiotherapy and chemotherapy is oral mucositis. Since the low energy laser is one of the most frequently recommended interventions by authors and international societies, the aim of this study is to review the scientific evidence on the use of lasers as a preventive and therapeutic in oral mucositis associated with treatment of cancer.

We performed a literature search in PubMed and The Cochrane Collaboration Library, limiting the search to the last 20 years. We finally included 29 articles that contained 30 studies.

Low energy laser phototherapy seems a promising intervention in both the prevention and treatment of oral mucositis associated with cancer treatment. Virtually all studies reviewed showed good results with no adverse effects and reductions in both incidence and severity of mucositis in all types of cancer treatments.

Palabras clave: Mucositis, Láser de baja energía, Quimioterapia, Radioterapia.

Keywords: Mucositis, Low-energy laser, Chemotherapy, Radiotherapy.

Introducción

Aproximadamente la mitad de los cánceres de cabeza y cuello se tratan con radioterapia aislada o en combinación con quimioterapia y cirugía 1 . Una de las complicaciones de la radioterapia y la quimioterapia es el daño que tiene lugar en el revestimiento mucoso del aparato digestivo, especialmente en la mucosa oral y orofaríngea. Esta lesión se denomina mucositis 2 y se define como una inflamación y ulceración de la mucosa oral con formación de seudomembranas 3 .

En la revisión sistemática de Trotti et al. acerca de la mucositis 4 se recogió una incidencia general del 80%; la frecuencia de mucositis fue mayor en pacientes tratados con radioterapia con fraccionamiento alterado (100%), siendo además más grave, y casi todos los que recibieron radioterapia de fraccionamiento convencional (97%) o radioterapia y quimioterapia (90%) experimentaron mucositis. En pacientes que recibieron quimioterapia aislada la incidencia fue del 22%.

En pacientes sometidos a quimioterapia la mucositis es más aguda; el proceso comienza habitualmente 3-7 días tras iniciarse el tratamiento, 2 días después del comienzo del proceso aparecen el edema y la ulceración, y la mucositis dura unos 7-10 días tras la administración de la quimioterapia. En el caso de la radioterapia el proceso se inicia al alcanzar dosis acumuladas de 20 Gy, el estadio más grave tiene lugar cuando se alcanzan los 30 Gy y dura aproximadamente 2-6 semanas una vez terminado el tratamiento5 and 6. Si la mucositis es por quimioterapia, se afecta más la mucosa no queratinizada, siendo menos susceptible la mucosa queratinizada1, 6, and 7. Si es por radioterapia, las lesiones se limitan a los tejidos irradiados 7 . Desde el punto de vista clínico, la mucositis se evalúa mediante diferentes escalas, que pueden ser de tipo general, como la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), escalas con múltiples variables o escalas específicas de cada tratamiento, como la del National Cancer Institute 8 .

La pérdida de la integridad del epitelio oral incrementa enormemente el riesgo de bacteriemia, infecciones fúngicas y sepsis, especialmente si el paciente es sometido a una mieloablación. También aumentan el tiempo de hospitalización y la necesidad de alimentación parenteral; además, la mucositis pone en riesgo la eficacia del tratamiento del cáncer porque si es grave provoca que sean necesarias interrupciones en la radiación, reducción de la dosis de fármacos y modificación en la selección de los agentes antineoplásicos para no poner en peligro la vida del paciente, con el consiguiente aumento del riesgo de proliferación de células tumorales residuales1, 2, and 4.

A pesar de la falta de evidencia sobre su uso, se emplean multitud de agentes, muchas veces combinados, para prevenir y tratar la mucositis; y aunque existe evidencia que recomienda el uso de determinados tratamientos, ninguno ha sido validado clínicamente y no existe un patrón oro para el abordaje de la mucositis1 and 3. Se han realizado varias revisiones sistemáticas al respecto, como la revisión sistemática de Alterio et al. 9 , la revisión sistemática y metaanálisis de Stokman et al, 6 o la revisión crítica de Rodríguez-Caballero et al. 1 .

La revisión sistemática de Worthington et al. del año 2011 publicada por The Cochrane Collaboration 10 señala que solo la crioterapia, el factor de crecimiento de queratinocitos-1 (palifermin) y el sucralfato, entre las 43 intervenciones empleadas hasta febrero de 2011 para la prevención de la mucositis oral debida al tratamiento oncológico, mostraron un beneficio estadísticamente significativo en cuanto a la prevención o la reducción de la gravedad de la mucositis.

La revisión sistemática de Clarkson et al. del año 2010 publicada por The Cochrane Collaboration 11 señaló que entre todas las medidas que se han empleado para el tratamiento de la mucositis oral o el dolor asociado debidos al tratamiento oncológico mostraron un beneficio estadísticamente significativo el láser de baja intensidad y la morfina.

Además, se han publicado guías clínicas ( tabla 1 ) con recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la mucositis, y aunque los protocolos que promueven no tienen evidencia científica, el consenso general es que son relevantes y deberían aplicarse5 and 12.

Tabla 1 Resumen de guías clínicas de prevención y tratamiento de la mucositis

    MASCC/ISOO ASCO ESMO
    Higiene, cuidados generales y analgesia con ACP - Higiene, cuidados generales y analgesia con ACP
Radioterapia Prevención Bloqueos de línea media y radioterapia de intensidad modulada (tridimensional) - Bloqueos de línea media y radioterapia de intensidad modulada (tridimensional)
    Benzidamina - -
  Tratamiento - - -
Quimioterapia convencional Prevención Crioterapia - Crioterapia
  Tratamiento - - -
Quimioterapia en dosis altas con o sin ICT + TCMH Prevención KGF-1 KGF-1 KGF-1
    Crioterapia   Crioterapia
    LLLT   LLLT

ACP: analgesia controlada por el paciente; ASCO: American Society of Clinical Oncology; ESMO: European Society for Medical Oncology; ICT: irradiación corporal total; KGF-1: keratinocyte growth factor-1 («factor de crecimiento de queratinocitos-1» [palifermin]); LLLT: low level laser therapy («tratamiento con láser de baja energía»); MASCC/ISOO: Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology; TCMH: trasplante de células madre hematopoyéticas.

Dado que el láser de baja energía es una de las intervenciones más frecuentemente recomendadas por los autores citados y las sociedades internacionales, el objetivo de esta revisión bibliográfica es el de revisar la evidencia científica existente sobre el empleo del láser de modo preventivo y terapéutico en la mucositis oral asociada al tratamiento del cáncer.

Material y método

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed y en la biblioteca de The Cochrane Collaboration, empleando como palabras clave: «oral mucositis», «prevention», «treatment», «radiotherapy», «chemotherapy» y «laser», limitando la búsqueda a los últimos 20 años.

Se obtuvieron 50 artículos tras la búsqueda. Se incluyeron artículos que tratasen de fototerapia con láser de baja energía para la prevención y el tratamiento de la mucositis oral asociada a radioterapia y/o quimioterapia, excluyendo aquellos que versaban sobre tratamientos con otros tipos de láser y trabajos que empleaban el láser de baja energía para la curación de otras complicaciones del tratamiento del cáncer.

Finalmente se incluyeron 29 artículos que contenían 30 estudios; los artículos se obtuvieron de las hemerotecas de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, la hemeroteca del Consejo Superior de Investigaciones Científicas y la hemeroteca del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.

Resultados

En cuanto a los 30 estudios revisados, 2 eran revisiones sistemáticas, uno, un editorial, 2, presentaciones de casos clínicos, 6, estudios prospectivos, 7, estudios de casos y controles, y 12, ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Según el tipo de tratamiento oncológico que recibieron los pacientes de los estudios y según el tipo de estudio llevado a cabo se dividieron en:

  • - Todos: 3 artículos: 2 revisiones sistemáticas y un editorial13, 14, and 15.
  • - Trasplante de médula ósea: 9 estudios. De ellos, 5 eran ECA, 2, estudios de casos y controles, y 2, estudios prospectivos16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, and 24.
  • - Radioterapia aislada: 6 estudios. De ellos, 2 eran ECA, 2, estudios de casos y controles, y 2, presentaciones de casos clínicos aislados25, 26, 27, 28, 29, and 30.
  • - Quimioterapia aislada: 5 estudios. De ellos, uno era un ECA, otro, estudio de casos y controles, y 3, estudios prospectivos21, 31, 32, 33, and 34.
  • - Radioterapia + quimioterapia, quimioterapia ± radioterapia y radioterapia ± quimioterapia: 7 estudios. De ellos, 4 eran ECA, uno era un estudio prospectivo y 2 eran estudios de casos y controles35, 36, 37, 38, 39, 40, and 41.

Discusión

La fototerapia, incluyendo el láser de baja energía, se basa en la interacción de la luz, a una densidad de baja energía, unos pocos julios por centímetro cuadrado, con las células y los tejidos, sin la generación de efectos térmicos. Se cree que este tipo de tratamiento promueve efectos fotoquímicos, fotofísicos y fotobiológicos en las células y los tejidos, sin elevar la temperatura más allá de 36,6 °C 13 . El mecanismo de acción del láser es discutido, pero lo que está claro es que sí se ha observado un efecto citoprotector antes y durante el estrés oxidativo; también se ha identificado un efecto antiinflamatorio y analgésico del láser rojo e infrarrojo 14 .

La revisión sistemática y metaanálisis de Bjordal et al. 14 incluyó 11 estudios aleatorizados controlados con placebo publicados entre 1997 y 2009, con un total de 415 pacientes y una calidad metodológica alta en todos ellos. La revisión mostró una evidencia de moderada a fuerte para la eficacia del láser de baja energía en la prevención y reducción de la gravedad, el dolor y la duración de la mucositis oral inducida por el tratamiento del cáncer, aplicada en dosis de 1-6 J por punto en la región orofaríngea, aunque señala la gran heterogeneidad de los estudios y sus protocolos, así como el pequeño tamaño de las muestras. Por ello, recomiendan unos parámetros de tratamiento que se podrían aplicar en los ensayos clínicos a fin de hacerlos más comparables.

Más reciente es la revisión sistemática de Migliorati et al. 13 , del Grupo de Estudio de la Mucositis de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology, que actualiza las guías clínicas existentes para la prevención y el tratamiento de la mucositis oral en cuanto al empleo del láser de baja energía y otras terapias de luz. Esta revisión añade a las recomendaciones y sugerencias del año 2007 las siguientes:

  • - Recomendación de uso de tratamiento láser en la longitud de onda de alrededor de los 650 nm, intensidad de 40 mW, y cada centímetro cuadrado tratado con el tiempo requerido a una dosis de energía tisular de 2 J/cm2, 2 s/punto. Utilización para la prevención de la mucositis oral en trasplante de células madre hematopoyéticas, en pacientes sometidos a radiación o a radiación y quimioterapia.
  • - Sugerencia de uso de tratamiento láser (longitud de onda de 632 nm) en la prevención de mucositis oral en pacientes sometidos a radioterapia sin quimioterapia para cáncer de cabeza y cuello.

Bensadoun y Nair, en su editorial de 2012 15 , también muestran una serie de parámetros que pueden ayudar a diseñar estudios más equiparables que los ya publicados en cuanto a los parámetros del láser y los protocolos usados. Su propuesta es el empleo de:

  • - Longitud de onda para láser rojo: 633-685 nm.
  • - Longitud de onda para láser infrarrojo: 780-830 nm.
  • - Potencia: 10-150 mW.
  • - Densidad de energía: 2-3 J/cm2 para profilaxis, no menos de 4 J/cm2 para tratamiento.
  • - Empleo de la fórmula: t (s) = D (J) × superficie (cm2)/potencia (W).
  • - Aplicación de un punto en la lesión, mejor que hacer un barrido por toda la lesión.
  • - Evaluar lesiones diariamente.
  • - Aplicar el láser diariamente durante el tratamiento del cáncer o al menos 3 veces por semana hasta la resolución de las lesiones.

A continuación se detallan los resultados de los ECA realizados en pacientes, organizados según el tipo de tratamiento del cáncer recibido y en orden cronológico de publicación. En las Tabla 2, Tabla 3, Tabla 4, and Tabla 5 se recogen todos los estudios realizados con pacientes, resumiendo los aspectos relativos al tipo de estudio realizado, el número de pacientes, la escala de medición de la mucositis empleada y el protocolo de láser empleado, que como se puede comprobar es enormemente variable entre los diferentes trabajos. Ocurre lo mismo al comparar los lugares de aplicación del láser y la duración del tratamiento. En ningún trabajo se registraron efectos adversos.

Tabla 2 Protocolos para fototerapia con láser para prevención y/o tratamiento de la mucositis oral inducida por régimen previo a trasplante de médula ósea

Autores y año Tipo de estudio Número de pacientes Tipo de escalas de mucositis Protocolo láser (tipo láser, longitud de onda, potencia, densidad de energía, tiempo)
Barasch et al. 16 , 1995 ECA controlado a doble ciego 20 OMI-A, OMI-B, ECOG He-Ne, 632,8 nm, 25 mW, 1 J/cm2, 40 s/cm2
Jaguar et al. 17 , 2007 Casos y controles 49 OMS GaAlAs, 660 nm, 10 mW, 2,5 J/cm2, 10 s/punto
Antunes et al. 18 , 2007 ECA controlado 38 OMS, OMAS InGaAlP, 660 nm, 50 mW, 4 J/cm2, 16,7 s/punto
Schubert et al. 19 , 2007 ECA controlado a doble ciego de fase iii 70 OMI Grupo 1: GaAlAs, 650 nm, 40 mW, 2 J/cm2. Grupo 2: GaAlAs, 780 nm, 60 mW, 2 J/cm2
Antunes et al. 20 , 2008 Prospectivo 11 OMS InGaAlP, 660 nm, 50 mW, 8 J/cm2, 33,4 s/punto
Genot-Klastersky et al. 21 , 2008 ECA a doble ciego 36 EORTC Infrarrojo, 50-250-500 mW, 2 J/cm2, 33 s/punto
Eduardo et al. 22 , 2009 Prospectivo 30 OMS InGaAlP, 660 nm, 40 mW, 4-6 J/cm2
Khouri et al. 23 , 2009 Casos y controles 22 OMS, OMAS Rojo de InGaAlP, 660 nm, 25 mW, 6,3 J/cm2, 10 s. Infrarrojo de GaAlAs, 780 nm, 25 mW, 6,3 J/cm2, 10 s
Silva et al. 24 , 2011 ECA 42 OMS InGaAlP, 660 nm, 40 mW, 4 J/cm2, 4 s/punto

ECA: ensayo clínico aleatorizado; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer; He: helio; Ne: neón; OMAS: Oral Mucositis Assessment Scale; OMI: Oral Mucositis Index; OMS: Organización Mundial de la Salud.

Tabla 3 Protocolos para fototerapia con láser para prevención y/o tratamiento de la mucositis oral inducida por radioterapia

Autores y año Tipo de estudio Número de pacientes Tipo de escalas de mucositis Protocolo láser (tipo láser, longitud de onda, potencia, densidad de energía, tiempo)
Bensadoun et al. 25 , 1999 ECA a doble ciego de fase iii 30 OMS He-Ne, 632,8 nm, 60 mW, 2 J/cm2, 33 s/punto
Arun Maiya et al. 26 , 2006 Casos y controles 50 OMS He-Ne, 632,8 nm, 10 mW, 1,8 J/cm2, 3 min/día
Arora et al. 27 , 2008 Casos y controles 24 RTOG/EORTC He-Ne, 632,8 nm, 10 mW, 1,8 J/cm2
Campos et al. 28 , 2009 Caso clínico 1 OMS Diodo, 660 nm, 40 mW, 6 J/cm2, 6 s/punto. Diodo, 1 W, 10 J/cm2, 10 s/cm
Carvalho et al. 29 , 2011 ECA controlado, a doble ciego 70 OMS, NCI InGaAlP, 660 nm, 15 mW, 3,8 J/cm2, 10 s/punto
Lino et al. 30 , 2011 Caso clínico 1 OMS GaAlAs, 660 nm, 40 mW, 2,4 J/cm2

ECA: ensayo clínico aleatorizado; EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer; He: helio; NCI: National Cancer Institute; Ne: neón; OMS: Organización Mundial de la Salud; RTOG: Radiation Therapy Oncology Group.

Tabla 4 Protocolos para fototerapia con láser para prevención y/o tratamiento de la mucositis oral inducida por quimioterapia

Autores y año Tipo de estudio Número de pacientes Tipo de escalas de mucositis Protocolo láser (tipo láser, longitud de onda, potencia, densidad de energía, tiempo)
Wong et al. 31 , 2002 Prospectivo 15 0-4 Tipo no especificado, 830 nm, 70 mW, 0,7-0,8 J/cm2
Nes y Posso 32 , 2005 Prospectivo 13 Escala de Brown AsGaAl, 830 nm, 250 mW, 35 J/cm2
Genot-Klastersky et al. 21 , 2008 Prospectivo 26 EORTC Infrarrojo, 50-250-500 mW, 2 J/cm2, 33 s/punto
Abramoff et al. 33 , 2008 ECA controlado 13 NCI AsGaAl, 685 nm, 35 mW, 2 J/punto, 54 s/punto
Cunha et al. 34 , 2012 Casos y controles 18 0-5 Rojo: InGaAlP, 660 nm, 30 mW, 7,5 J/cm2, 10 s/punto. Infrarrojo: GaAlAs, 780 nm, 15 mW, 38 J/cm2, 10 s/punto

ECA: ensayo clínico aleatorizado; EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer; NCI: National Cancer Institute.

Tabla 5 Protocolos para fototerapia con láser para prevención y/o tratamiento de la mucositis oral inducida por quimioterapia + radioterapia, quimioterapia ± radioterapia y radioterapia ± quimioterapia

Autores y año Tipo de estudio Número y tipo de pacientes Tipo de escalas de mucositis Protocolo láser (tipo láser, longitud de onda, potencia, densidad de energía, tiempo)
Sandoval et al. 35 , 2003 Prospectivo 18 QT ± RT NCI Tipo no especificado, 660 nm, 30 mW, 2 J/cm2, 1 min y 6 s/punto
Simões et al. 36 , 2009 ECA 39 RT ± QT NCI Grupo 1: InGaAlP, 660 nm, 40 mW, 6 J/cm2, 6 s/punto. Grupo 2: el anterior + InGaAlP, 808 nm, 1 W, 10 J/cm2, 10 s/cm2
Lima et al. 37 , 2010 Casos y controles 25 RT ± QT NCI Infrarrojo de diodo, 830 nm, 15 mW, 12 J/cm2
Zanin et al. 38 , 2010 Casos y controles 72 RT + QT NCI, escala de Brown AlGaInP, 660 nm, 30 mW, 2 J/punto
Gautam et al. 39 , 2012 ECA controlado a doble ciego 121 RT + QT RTOG/EORTC He-Ne, 632,8 nm, 24 mW, 3,5 J/cm2, 145 s/cm2
Gautam et al. 40 , 2012 ECA controlado a triple ciego de fase iii 221 RT + QT RTOG/EORTC He-Ne, 632,8 nm, 24 mW, 3 J/punto
Gouvêa de Lima et al. 41 , 2012 ECA a doble ciego de fase iii 75 RT + QT NCI GaAlAs, 660 nm, 10 mW, 2,5 J/cm2, 10 s/punto

ECA: ensayo clínico aleatorizado; EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer; He: helio; NCI: National Cancer Institute; Ne: neón; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; RTOG: Radiation Therapy Oncology Group.

Ensayos clínicos aleatorizados realizados en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea

En el trabajo de Barasch et al. del año 1995 16 se estudió la eficacia del láser de He-Ne como prevención. Se empleó el láser en la mitad izquierda o derecha de la cavidad oral, mientras que en el lado contrario se empleó una luz falsa, empleando un diseño a boca partida. Ambos lados de la mucosa oral desarrollaron lesiones ulcerativas en todos los casos; por tanto, el láser no disminuyó la incidencia de mucositis, pero sí existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al grado de mucositis y el dolor entre ambos lados de la mucosa oral. El grado de mucositis y el dolor fueron menores en aquellas zonas donde se había aplicado el láser.

Schubert et al. 19 valoraron la eficacia de 2 tipos de láser de baja energía para la prevención de la mucositis oral. Los resultados indicaron que el láser de 650 nm redujo significativamente la gravedad de la mucositis y el dolor.

En el año 2008, Antunes et al. publicaron un trabajo 20 en el que aplicaron láser de baja energía como tratamiento de la mucositis oral de grado iv (OMS) en un grupo de pacientes. Estos se recuperaron en 6 días (3-12 días) desde el inicio del tratamiento con láser.

Ese mismo año, Genot-Klastersky et al. 21 publicaron un artículo en el que se muestran 2 estudios prospectivos. En el primero se analiza el tratamiento con láser en pacientes sometidos a quimioterapia y se detallará en dicha sección. En el segundo se evaluó la eficacia del láser como tratamiento de la mucositis oral asociada a trasplante de médula ósea. Para este estudio se definió éxito como la no progresión a grado 3 y la prolongación del tiempo hasta alcanzar ese grado 3 de mucositis. La tasa de éxito fue del 83%, alargando el tiempo hasta el desarrollo de mucositis de grado 3. La tasa de éxito en el grupo no tratado con láser fue del 11%, siendo la diferencia estadísticamente significativa.

En 2011, Silva et al. 24 evaluaron el efecto preventivo del láser de baja energía. En el grupo que recibió láser el 57,1% de los pacientes no sufrieron mucositis (grado 0), el 9,6% tuvieron mucositis de grado 1, y el 33,3%, de grado 2, mientras que en el grupo control solo el 4,8% de los pacientes no presentaron mucositis y el 28,5% presentaron un grado iii.

Ensayos clínicos aleatorizados realizados en pacientes sometidos a radioterapia

En 1999, Bensadoun et al. publicaron un estudio 25 que valoraba el efecto preventivo del láser en la aparición de mucositis oral. La mucositis de grado 3 apareció en el 35,2% de los pacientes que no recibieron láser, y solo en el 7,6% de los tratados, siendo la diferencia estadísticamente significativa. El dolor intenso se registró en el 23,8% de los no tratados y en el 1,9% de los tratados.

Carvalho et al. 29 publicaron un ensayo para evaluar el láser de baja energía como prevención y tratamiento de la mucositis inducida por radiación. Los pacientes del grupo de láser mostraron una media de 13,5 días para desarrollar mucositis de grado ii; los del grupo placebo, de 9,8 días. Para el grado iii los intervalos fueron de 23,6 y 17,1 días, respectivamente. El grupo 2 presentó un grado de mucositis más elevado, que fue estadísticamente significativo en las semanas 2, 3 y 4. En el grupo 1 también se registró un menor dolor.

Ensayos clínicos aleatorizados realizados en pacientes sometidos a quimioterapia

El trabajo de Abramoff et al., publicado en 2008 33 , fue un estudio piloto en el que se evaluó la eficacia del láser de baja energía en la prevención y el tratamiento de la mucositis en pacientes jóvenes (7-23 años). En el grupo que recibió láser de modo preventivo, el 73% de los pacientes desarrollaron mucositis de grado 0, y el 18%, de grado 1. En el grupo placebo, el 27% no desarrolló mucositis; las diferencias fueron estadísticamente significativas. En el grupo que recibió tratamiento con láser hubo una significativa reducción del dolor y una disminución de la gravedad de la mucositis.

Ensayos clínicos aleatorizados realizados en pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia, quimioterapia y/o radioterapia, y radioterapia y/o quimioterapia

El trabajo de Simões et al. 36 comparó 3 protocolos de láser para la profilaxis de mucositis oral asociada a radioterapia con o sin quimioterapia. Los 3 protocolos mantuvieron los niveles de mucositis iguales hasta la última sesión de radioterapia (niveles i y ii). En los 3 grupos se observó una reducción en la duración de las lesiones respecto a lo publicado en la literatura médica, en comparación a pacientes no tratados con láser.

En 2012, Gautam et al. 39 publicaron un ensayo clínico prospectivo controlado aleatorizado a doble ciego que incluyó 121 pacientes con cáncer oral sometidos a radioterapia y quimioterapia. La incidencia de mucositis grave, el dolor, el uso de opioides y la necesidad de nutrición parenteral fueron significativamente menores en el grupo tratado con láser. La duración de la mucositis también fue menor en dicho grupo. La radioquimioterapia solo fue interrumpida en el grupo placebo (9%).

Estos mismos autores, en el mismo año 40 , publicaron un ensayo clínico prospectivo controlado aleatorizado a triple ciego (paciente, examinador y analista estadístico) de fase iii en el que evaluaron la eficacia del láser de baja energía para la prevención y el tratamiento de la mucositis oral asociada a radioquimioterapia en 221 pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Se encontró una reducción significativa en la incidencia de mucositis grave, una progresión más lenta en los grados de mucositis, una reducción del dolor asociado, la disfagia y el uso de opioides, y una pérdida de peso menor en el grupo de láser respecto al grupo placebo.

Por último, el trabajo publicado en 2012 por Gouvêa de Lima et al. 41 es un ECA a doble ciego de fase iii que evaluó la eficacia del láser de baja energía en la prevención de la mucositis oral en pacientes sometidos a quimiorradioterapia por cáncer de cabeza y cuello. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la incidencia de mucositis oral grave y dolor intenso, aunque sí se redujo el número de interrupciones de la radioterapia en el grupo de láser respecto al placebo.

Conclusiones

La fototerapia con láser de baja energía parece una intervención prometedora tanto en la prevención como en el tratamiento de la mucositis oral asociada al tratamiento del cáncer. Prácticamente todos los estudios revisados encontraron buenos resultados (a excepción del trabajo de Gouvêa de Lima et al. del año 2012), sin efectos adversos y con reducciones tanto de la incidencia como de la gravedad de la mucositis, así como de los niveles de dolor en todos los tipos de tratamiento del cáncer.

Aun así, los parámetros empleados, los grupos heterogéneos, los diferentes tipos de pacientes incluidos en los estudios y las distintas escalas de medición empleadas hacen difícil su comparación. Por ello, se evidencia la necesidad de llevar a cabo ECA controlados con parámetros equivalentes de láser y grupos de pacientes similares en cuanto al tratamiento del cáncer recibido.

Además, sería interesante realizar estudios a más largo plazo para observar la evolución hasta la curación de las lesiones de la mucositis y la posible aparición de otros efectos secundarios posteriormente al tratamiento. Asimismo, debería ser investigado el mecanismo biológico por el cual el láser mejora la cicatrización y reduce el dolor, ya que este punto permanece sin aclarar.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Footnotes

Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

lowast Autor para correspondencia.


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